Achter het tekort dat kankerpatiënten van chemotherapie afhoudt

Stephanie Scanlan hoorde dit voorjaar op de meest angstaanjagende manier over het tekort aan basismedicijnen voor chemotherapie. Twee van de drie medicijnen die doorgaans werden gebruikt om haar zeldzame botkanker te behandelen, waren te schaars. Zonder hen zou ze verder moeten.

Mevrouw Scanlan, 56, manager van een druk staatskantoor in Tallahassee, Florida, had maandenlang naar de medicijnen gezocht terwijl de kanker zich verspreidde van haar pols naar haar rib en haar ruggengraat. Tegen de zomer was het duidelijk dat haar linkerpols en hand geamputeerd moesten worden.

‘Ik ben doodsbang’, zei ze terwijl ze de operatie onderging. “Dit is Amerika. Waarom moeten we kiezen wie we redden?”

De verstoring dit jaar in de aanvoer van belangrijke chemotherapiemedicijnen heeft de ergste angsten van patiënten – en van het bredere gezondheidszorgsysteem – werkelijkheid gemaakt, omdat sommige mensen met agressieve kankers niet de behandeling hebben kunnen krijgen die ze nodig hebben.

Deze medicijnen en honderden andere generieke geneesmiddelen, waaronder amoxicilline om infecties te behandelen en fentanyl om pijn tijdens operaties te onderdrukken, zijn nog steeds schaars. Maar de zich verdiepende crisis heeft geen oplossingen bevorderd om de levering van generieke geneesmiddelen, die 90 procent van de recepten in de Verenigde Staten uitmaken, te verbeteren.

Dr. Robert Califf, commissaris van de Food and Drug Administration, heeft de veranderingen geschetst die het agentschap zou kunnen doorvoeren om de situatie te verbeteren. Maar hij zei dat de oorzaak van het probleem “te wijten is aan economische factoren waar we geen controle over hebben.”

“Ze vallen buiten de bevoegdheid van de FDA,” zei hij.

Senator Ron Wyden, een democraat uit Oregon en voorzitter van de financiële commissie van de Senaat, was het daarmee eens. “Een substantieel deel van dit marktfalen wordt veroorzaakt door de consolidatie van de aankoop van generieke geneesmiddelen door een kleine groep zeer machtige tussenpersonen in de gezondheidszorg”, zei hij. een hoorzitting deze maand.

In interviews beschreven meer dan een dozijn huidige en voormalige leidinggevenden die verbonden zijn aan de generieke geneesmiddelenindustrie veel risico’s die een bedrijf ervan weerhouden de productie te verhogen, waardoor de tekorten zouden kunnen worden verlicht.

Ze zeiden dat de prijzen zo laag waren gedrukt dat het maken van levensreddende medicijnen tot een faillissement zou kunnen leiden. Het is een systeem waarin meer dan 200 producenten van generieke geneesmiddelen, soms hevig, strijden om contracten met drie tussenbedrijven die de deur bewaken voor een groot aantal klanten.

In sommige gevallen bieden fabrikanten van generieke geneesmiddelen bodemprijzen aan om rivalen te verslaan voor felbegeerde deals. In andere gevallen eisen de tussenpersonen – groepsinkooporganisaties genoemd – lagere prijzen dagen nadat ze een contract met een medicijnfabrikant hebben ondertekend.

De neerwaartse druk op de prijzen – ongetwijfeld vaak een zegen voor de portemonnee van patiënten en belastingbetalers – is intens. De groepsinkopers concurreren met elkaar om ziekenhuizen de laagstgeprijsde producten aan te bieden, waarvan de intermediaire bedrijven zeggen dat ze ook de consument ten goede komen. Ze verdienen vergoedingen van medicijnfabrikanten op basis van de hoeveelheid medicijnen die de ziekenhuizen kopen.

“Het bedrijfsmodel is kapot”, zegt George Zorich, apotheker en gepensioneerde directeur van de generieke geneesmiddelenindustrie. “Het is geweldig voor GPO’s. Niet geweldig voor medicijnfabrikanten, en in sommige gevallen niet geweldig voor patiënten.”

Veel artsen zouden graag meer willen doen om kankerpatiënten de medicijnen te geven die ze nodig hebben.

“Elke arts die ik ken zou graag meer geld willen betalen voor een betrouwbare levering van een kwaliteitsmedicijn”, zegt dr. Andrew Shuman, oncologiechirurg aan de Universiteit van Michigan en expert op het gebied van medicijntekorten.

In een toespraak voor tussenpersonen op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening vorige maand spoorde dr. Califf hen aan om ‘meer te betalen’, waarbij hij zei dat dit de toegang tot medische producten zou verbeteren en ‘goed zou zijn voor het bedrijfsleven’.

De prijzen zijn de afgelopen jaren gedaald voor twee van de drie medicijnen die mevrouw Scanlan aanvankelijk werd aangeboden om haar kanker te behandelen. Gedurende die jaren won Intas Pharmaceuticals, een generieke geneesmiddelengigant in India, gestaag marktaandeel terwijl andere bedrijven vertrokken, volgens gegevens van de US Pharmacopeia, een non-profitorganisatie die tekorten aan geneesmiddelen bijhoudt.

Maar het bedrijf moest de Amerikaanse productie stopzetten vanwege kwaliteitsproblemen die de FDA aanhaalde na een verrassende inspectie van een van zijn uitgestrekte fabrieken in India. Inspecteurs hadden ontdekt dat medewerkers van het kwaliteitscontrolepersoneel sleuteldocumenten versnipperden en zuur gooiden. De sluiting van de productie veroorzaakte in februari een aanbodschok die landelijk voelbaar zou zijn.

Bijna elk groot Amerikaans kankercentrum rapporteerde in enquêtes dat zij afgelopen lente en zomer te maken hadden met tekorten aan chemotherapie. Eén enquête gepubliceerd in augustus ontdekt dat Bijna 60 procent van de meer dan 1.000 apothekersrespondenten achtte het tekort aan medicijnen voor chemotherapie ‘van cruciaal belang’.

Intas heeft onlangs de productie hervat, maar de FDA vermeldt nog steeds dat de medicijnen schaars zijn. Grote kankercentra melden dat de tekorten afnemen, hoewel er zorgen blijven bestaan ​​over de voorraden op het platteland.

De schaarse medicijnen zijn goedkoop en essentieel en hebben decennia geleden een revolutie teweeggebracht in hun vakgebied, waarbij ze voor het eerst een aantal patiënten met teelbal-, long-, eierstok-, pancreas- en borstkanker hebben genezen, zeggen oncologen.

De kanker van mevrouw Scanlan, genaamd osteosarcoom, werd voor ongeveer 65 procent van de patiënten genezen geacht nadat cisplatine in de jaren zeventig aan het cocktailregime werd toegevoegd.

De medische dossiers van mevrouw Scanlan beschrijven haar zorg. Voor behandeling in de lente en zomer kreeg ze in maart slechts één infusie van een zustergeneesmiddel, carboplatine, in het Shands Hospital van de Universiteit van Florida in Gainesville.

Naarmate de maanden verstreken, verspreidde de kanker van mevrouw Scanlan zich dieper in haar botten. Ze werd doorverwezen naar het Tallahassee Memorial Hospital, dat haar vanwege de tekorten behandelde met één chemotherapiemedicijn. Het centrum verwees mevrouw Scanlan vervolgens in april naar de Mayo Clinic in Jacksonville, volgens haar medische dossiers.

Maar zelfs bij de schitterende buitenpost van het medische elitesysteem in Florida kon mevrouw Scanlan haar chemobehandelingen niet krijgen.

In mei werd ze geopereerd, maar misschien kwam ze in aanmerking voor een reparatie van haar pols in plaats van een amputatie. Aantekeningen in haar dossier van haar Mayo-oncologiechirurg, Dr. Courtney Sherman, zeggen dat het zou afhangen van hoe mevrouw Scanlan op de behandeling reageerde, hoewel “ze geen standaard chemotherapie krijgt gezien de tekorten.”

In mei en juni hebben zowel mevrouw Scanlan als dr. Sherman dr. Steven Attia, een Mayo-oncoloog, onder druk gezet om de infusies te bestellen. Mevrouw Scanlan mailde Dr. Attia: “Eén vraag: krijgt Mayo niet de chemo die ik eigenlijk nodig heb?”

Dr. Attia weigerde verzoeken om commentaar. Samiha Khanna, een woordvoerster van Mayo, ontkende dat de locatie in Jacksonville te kampen had met een tekort aan geneesmiddelen tegen kanker en bevestigde dat Mayo geen chemotherapie heeft toegediend aan mevrouw Scanlan. Mevrouw Khanna verwees de vragen ook terug naar het Tallahassee Memorial.

Een markt die is getransformeerd

In de loop van zijn carrière op het gebied van generieke geneesmiddelen zag Jeff Herzfeld, een apotheker en voormalig directeur van generieke geneesmiddelen die als adviseur werkt, het evolueren van een vakgebied met bescheiden winsten naar een veld dat moordend is.

Aanvankelijk leek het erop dat niemand hoge winsten zou maken in de generieke industrie. Toen patenten op geneesmiddelen afliepen, betreden bedrijven de markt en winnen klanten door lage prijzen aan te bieden.

Maar het klantenbestand begon zo’n vijftien jaar geleden te krimpen. Intermediaire bedrijven beseften dat ze ziekenhuizen zo konden organiseren dat ze hun massale koopkracht konden uitoefenen om nog lagere prijzen te krijgen.

Deze tussenpersonen, of GPO’s, brachten vergoedingen in rekening aan medicijnfabrikanten die toegang hadden tot een groot aantal klanten. De GPO’s concurreerden met elkaar om ziekenhuisklanten en verleidden hen met de laagste prijzen.

De concurrentie werd heviger toen producenten van generieke geneesmiddelen streden om elke grote deal en als winnaar uit de bus kwamen als ze met de laagste prijs binnenkwamen. “Ze hadden een ‘winner-takes-all’-aanpak,” zei Dr. Herzfeld.

Grote deals gingen ook gepaard met strenge contractvoorwaarden. Eén daarvan stond de GPO’s toe om dagen na een deal terug te keren naar de generieke geneesmiddelenfabrikant met een ultimatum: de prijs nog verder verlagen of het contract verliezen. Het kan herhaaldelijk gebeuren. “Er is niet veel ruimte voor fouten,” zei Dr. Herzfeld.

Generieke geneesmiddelenmanagers zeiden dat gemeenschappelijke contractvoorwaarden hen ervan weerhielden te helpen bij een tekort. Als ze de beloofde medicijnen niet leveren, kunnen ze hoge boetes krijgen. Maar als ze meer medicijnen produceren dan ziekenhuizen kopen, blijven ze achter met een gat in hun balans.

Deze routinematige contractclausules ‘bestraften’ de makers van generieke geneesmiddelen ‘echt’, zegt David Gaugh van de Association for Accessable Medicines, die de generieke geneesmiddelenindustrie vertegenwoordigt.

Todd Ebert, voorzitter van de Healthcare Supply Chain Association, die GPO’s vertegenwoordigt, betwistte deze opvattingen en voerde aan dat sommige producenten van generieke geneesmiddelen zeer lage “roofzuchtige” prijzen aanboden om concurrenten uit de branche te verdrijven.

Zonder de kosten van de productie van de medicijnen te kennen, kunnen bedrijven er niet zeker van zijn of de prijs een koopje is – of een tactiek om de concurrentie te belemmeren, zei hij. Vizient, een grote groepsinkoper, verwees zijn commentaar door naar de heer Ebert.

Jessica Daley, vice-president van de toeleveringsketen bij Premier, een toonaangevend bedrijf op het gebied van de inkoop van geneesmiddelen, zei dat het bedrijf ernaar streefde gezonde markten te bevorderen en “redelijke prijzen wilde die de veerkracht van het aanbod ondersteunen en de patiëntenzorg beschermen.”

Naast de voorwaarden van de groepskopers wijzen producenten van generieke medicijnen ook op andere kosten waarmee ze te maken krijgen, waaronder lange lijsten met vergoedingen die ze betalen aan bedrijven die medicijnen van medicijnfabrieken naar ziekenhuizen verzenden.

De huidige tekorten aan geneesmiddelen hebben de druk op de generieke markt blootgelegd, en de schaarste aan kankerbehandelingen heeft de onrustige groei van Intas Pharmaceuticals in India in de schijnwerpers gezet. Het leverde twee chemotherapieën op die mevrouw Scanlan al vroeg zou krijgen.

Het marktaandeel van een van de geneesmiddelen, methotrexaat, dat ook wordt gebruikt bij kinderkanker en reumatoïde artritis, groeide volgens de US Pharmacopeia van ongeveer 7 procent in 2018 naar 35 procent vorig jaar. Uit de gegevens blijkt dat de prijs per dosis ook daalde, van ongeveer $ 25 in 2018 naar $20 in 2022.

In die jaren daalden ook de prijzen voor carboplatine en cisplatine, die daalden tot $ 15 per dosis. Het marktaandeel van Intas groeide, vooral voor cisplatine, van 24 procent in 2018 naar 62 procent van het Amerikaanse aanbod in 2022.

Geen ‘eerstewereldnatie’

Dr. Julie Gralow, Chief Medical Officer van de American Society of Clinical Oncology, ontdekte al in februari tekenen van voorraden in sommige gezondheidszorgsystemen toen de FDA voor het eerst het tekort aankondigde, terwijl de schappen bij andere gezondheidscentra leeg waren.

“We noemen het een slechte verdeling, gebaseerd op wie toegang heeft – wie het zich kan veroorloven om een ​​kleine voorraad op hun locatie aan te leggen,” zei Dr. Gralow.

In mei vertrouwden haar groep en anderen op gevestigde principes van de bio-ethiek om kankercentra te helpen beslissen welke patiënten schaarse behandelingen zouden moeten krijgen, waarbij patiënten met een kans op genezing de voorkeur kregen boven degenen die de dood konden afwenden. Dr. Gralow zei dat onderzoekers begonnen te onderzoeken of de tekorten aan chemotherapie de overleving van patiënten beïnvloeden. De resultaten kunnen jaren duren.

De emotionele impact liep sterk uiteen. Sommige mensen met kanker waren te gefocust op het betalen van de huur of het voeden van een gezin om te vechten voor de medicijnen die ze hard nodig hadden, zegt Danielle Saff, een maatschappelijk werker bij CancerCare, een non-profitorganisatie die patiënten ondersteunt.

Anderen, zoals Lucia Buttaro, 60, een professor aan de Fordham University, waren woedend. Ze kreeg haar voorgeschreven carboplatine niet omdat de eierstokkanker in mei of juni opnieuw optrad, ook al breidde de kanker zich uit naar haar longen.

“Naar mijn mening kwalificeren we ons niet als een natie van de eerste wereld als je niet kunt krijgen wat je nodig hebt”, zei ze.

In het geval van mevrouw Scanlan in Florida blijft het onduidelijk of de tekorten een rol hebben gespeeld, omdat haar kanker zeldzaam en invasief was en snel verergerde.

Toch uitten kankerdeskundigen hun bezorgdheid over het feit dat ze vóór haar amputatie in september geen standaard chemotherapiecocktailregime had gekregen.

Het niet gebruiken van de drie “moderne wondergenerieke” chemotherapieën voor osteosarcoompatiënten “is een reëel probleem”, zegt dr. Lee Cranmer, een sarcoomexpert bij het Fred Hutch Cancer Center in Seattle, die niet betrokken was bij de behandeling van mevrouw Scanlan.

Sindsdien heeft ze bestraling gekregen. Vorige maand hoorde ze dat de kanker al in haar ribben en ruggengraat zich niet verder had verspreid. Hoewel haar nieuwe zorgteam in het Moffitt Cancer Center in Tampa onlangs palliatieve zorg aanbeveelde, zei ze dat ze zich verslagen en doodsbang voelde.

De tekorten eisten hun tol, zei ze, en voegde eraan toe: “Ik kan het niet laten om na te denken over wat er zou gebeuren als er vanaf het begin iets anders zou gebeuren.”

Ellen Gabler heeft bijgedragen aan de rapportage.